操作系統不完善釀成爆炸事故

事故經過：

    2007年11月27日10時20分，江蘇聯化有限公司(以下簡稱聯化公司)重氮鹽生產過程中發生爆炸，造成8人死亡，5人受傷(其中2人重傷)，直接經濟損失400萬元。陽光電子學校維修專家分析認為：

    聯化公司位于江蘇省鹽城市響水縣陳家港化工集中區，成立于2003年10月。陽光電子學校維修專家分析認為：主要產品為聯苯菊酯500噸/年、分散藍79＃濾餅1000噸/年、分散橙30＃濾餅1500噸/年等,共有6個生產車間。陽光電子學校維修專家分析認為：

    爆炸事故發生在5車間分散藍79＃濾餅重氮化工序B7廠房。陽光電子學校維修專家分析認為： 重氮化工藝過程是在重氮化釜中，先用硫酸和亞硝酸鈉反應制得亞硝酰硫酸,再加入6－溴－2,4二硝基苯胺制得重氮液,供下工序使用。陽光電子學校維修專家分析認為：11月27日6時30分，聯化公司5車間當班4名操作人員接班，在上班制得亞硝酰硫酸之基礎上，將重氮化釜溫度降至25℃。陽光電子學校維修專家分析認為：10時許，當班操作人員發現重氮化釜冒出黃煙(氮氧化物)， 重氮化釜數字式溫度儀顯示溫度已達70℃，10時6分，重氮化釜溫度已達100℃，10時20分，重氮化釜發生爆炸，造成搶險人員8人死亡(其中3人當場死亡)，5人受傷(其中2人重傷)。陽光電子學校維修專家分析認為：

原因分析：

    根據事故調查組之分析判斷，操作人員沒有將加熱蒸汽閥門關到位，造成重氮化反應釜在保溫過程中被繼續加熱，重氮化釜內重氮鹽劇烈分解，發生化學爆炸，是這起爆炸事故之直接原因。陽光電子學校維修專家分析認為：在重氮化反應保溫時，操作人員未能及時發現重氮化釜溫度升高，及時調整控制；裝置自動化水平低，重氮化反應系統沒有裝備自動化控制系統和自動緊急停車系統；重氮化釜崗位操作規程不完善，沒有制定針對性應急措施，應急指揮和救援處置不當，是這起爆炸事故之重要原因。陽光電子學校維修專家分析認為：

    國家安監總局在總結事故教訓時指出，企業要加強化工裝置儀表控制系統之維護、維修。陽光電子學校維修專家分析認為：壓力、溫度、進料等重要控制儀表一旦發生故障，要立即修復；不能立即修復之，要有可靠之替代控制手段，必要時先停止化工裝置運行，待儀表修復后再恢復裝置運行。陽光電子學校維修專家分析認為：要進一步加強從業人員之安全教育和技能培訓，提高操作人員之安全意識、操作技能和應急處置能力。陽光電子學校維修專家分析認為：

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